Inleiding

De neuropsychologische praktijk richt zich op het onderzoek en de behandeling van patiënten met stoornissen in cognitieve functies, emoties en gedrag die veroorzaakt worden door hersenbeschadiging. De neuropsycholoog vervult hierbij de rol van een scientist-practitioner, waarbij hij zowel diagnostisch werk verricht als wetenschappelijk onderzoek doet om bij te dragen aan de kennis over de relatie tussen hersenen en gedrag. Dit vakgebied is relatief jong en heeft in Nederland pas sinds de jaren 60 vaste voet aan de grond gekregen.

Neuropsychologen houden zich bezig met een breed scala aan hersenaandoeningen, zoals traumatisch hersenletsel, beroertes, dementie, en psychiatrische aandoeningen met een neurologische basis. De diagnostiek in dit werkveld is essentieel om goed inzicht te krijgen in de cognitieve stoornissen van patiënten en om passende behandelingen te ontwikkelen. De neuropsycholoog werkt hierbij vaak samen met andere disciplines, zoals neurologen, revalidatieartsen, en psychologen, binnen multidisciplinaire teams.

De eerste klinisch neuropsychologen

De eerste klinisch neuropsychologen in de geschiedenis van de neurowetenschappen waren vaak onderzoekers met een medische achtergrond, zoals psychiaters en neurologen. Een van de pioniers in de psychologie op dit gebied was Shepherd Ivory Franz. Hij stond bekend om zijn gebruik van experimenteel-psychologische methoden om de relatie tussen hersenletsels en gedrag te onderzoeken. In tegenstelling tot voorgangers zoals Wernicke en Charcot, die vooral vertrouwden op klinische observaties, maakte Franz gebruik van experimentele technieken om wetenschappelijke conclusies te trekken. Hij was geïnteresseerd in wat we tegenwoordig de plasticiteit van de hersenen noemen, en onderzocht hoe hersenfuncties zich kunnen aanpassen na letsel.

In Nederland was Grünbaum een van de eerste neuropsychologen, gevolgd door Deelman, die aan de basis stond van veel ontwikkelingen in de Nederlandse neuropsychologie. Beide psychologen combineerden klinisch werk met wetenschappelijk onderzoek om meer te leren over hersenbeschadiging en de impact hiervan op cognitief functioneren.

Het neuropsychologisch onderzoek

Neuropsychologisch onderzoek is hypothesetoetsend van aard, waarbij een diagnostische cyclus doorlopen wordt. Deze cyclus bestaat uit vier stappen:

1. Klachtenanalyse: De anamnese en heteroanamnese maken deel uit van deze fase.
2. Probleemanalyse: Dit omvat het testonderzoek.
3. Diagnosestelling: Gegevens worden geïntegreerd om tot een diagnose te komen.
4. Indicatiestelling: Hierbij wordt beoordeeld of er verdere diagnostiek of behandeling nodig is.

Gedurende elke stap worden hypothesen geformuleerd die worden getoetst met behulp van gespreksgegevens, observaties, tests en vragenlijsten. Het is echter niet altijd noodzakelijk om de volledige diagnostische cyclus te doorlopen .

2.2.2 Verwijzing en vraagstelling

Het neuropsychologisch onderzoek begint doorgaans met een verwijzing van een arts of behandelaar. Een duidelijke vraagstelling en goede voorbereiding zijn cruciaal voor een efficiënt onderzoek. Tijdens het proces kan de neuropsycholoog aanvullende vragen formuleren die richting geven aan het verdere diagnostische traject .

2.2.3 Anamnese

De anamnese is essentieel om informatie te verzamelen over de klachten van de patiënt en het verloop daarvan. Er wordt ook gekeken naar achtergrondinformatie zoals opleiding, werk, medicatie en medische voorgeschiedenis. De anamnese geeft bovendien een eerste indruk van de cognitieve vermogens van de patiënt en helpt bij het samenstellen van een testbatterij. Daarnaast is de anamnese een middel om een werkrelatie met de patiënt op te bouwen .

2.2.4 Heteroanamnese

Soms is het voor patiënten lastig om betrouwbare informatie te geven door de aard van hun klachten. Een heteroanamnese, waarbij informatie wordt verzameld van een partner, familielid of andere naaste, kan hierbij helpen. Deze informatie kan belangrijke aanvullingen geven over subtiele gedragsveranderingen of over beperkingen in het dagelijks functioneren .

Box 2.1 Vraagstellingen in de neuropsychologische praktijk

De vraagstellingen in de neuropsychologie variëren van diagnostische vragen tot behandelingsgerelateerde kwesties. Voorbeelden hiervan zijn:

• Differentiële diagnose: bij welke aandoeningen passen de klachten?
• Evaluatie van behandelingen: hoe effectief is een bepaalde behandeling?
• Adviesvragen: wat is de impact van de aandoening op het dagelijks leven?

2.2.5 Observatie

Naast gespreksgegevens en testresultaten speelt observatie een cruciale rol in het neuropsychologisch onderzoek. Observaties kunnen plaatsvinden tijdens de anamnese, het testonderzoek, of zelfs buiten de onderzoeksruimte. Het is essentieel om deze observaties los van interpretaties te noteren, aangezien ze direct inzicht geven in het gedrag en cognitief functioneren van de patiënt.

Een belangrijke functie van observaties is het bekijken van hoe testresultaten tot stand komen. Een patiënt kan bijvoorbeeld binnen de normale testprestaties vallen, maar door kwalitatieve gedragsobservaties kunnen toch cognitieve stoornissen worden vermoed. Andersom kan een slechte testprestatie niet altijd wijzen op een cognitieve stoornis, omdat andere factoren zoals vermoeidheid of onbegrip van de testinstructies een rol kunnen spelen.

2.2.6 Tests en vragenlijsten

Neuropsychologische tests en vragenlijsten bestaan in verschillende vormen. Deze variëren van screeningtests tot uitgebreide gestandaardiseerde testbatterijen en zelfbeoordelingsvragenlijsten. Afhankelijk van de vraagstelling wordt gekozen voor een vaste of flexibele testbatterij. Een vaste testbatterij bestaat uit een vooraf bepaalde set tests die aan elke patiënt op dezelfde manier wordt afgenomen. Bij een flexibele testbatterij kan de neuropsycholoog maatwerk leveren door tests en vragenlijsten aan te passen aan de specifieke situatie van de patiënt.

Naast de psychometrische eigenschappen van de tests, zoals betrouwbaarheid en validiteit, houdt de neuropsycholoog ook rekening met de psychologische factoren die de testprestaties kunnen beïnvloeden, zoals stemming, motivatie en angst.

2.2.7 Interpretatie

De interpretatie van neuropsychologische resultaten is een integratief proces waarbij de neuropsycholoog gegevens uit de anamnese, heteroanamnese, observaties, tests en vragenlijsten samenbrengt. Bij de interpretatie is het belangrijk dat de resultaten betrouwbaar en valide zijn, wat betekent dat de prestaties daadwerkelijk een weerspiegeling vormen van het cognitief functioneren van de patiënt.

De neuropsycholoog moet verschillende afwegingen maken, zoals:

• Normgegevens: Hoe is de norm vastgesteld, en hoe verhoudt de prestatie van de patiënt zich tot die norm?
• Kwalitatieve aspecten: Hoe komt een testscore tot stand? Gedragsobservaties kunnen hierbij waardevolle inzichten opleveren.

Ook is het belangrijk om andere mogelijke verklaringen voor de resultaten in overweging te nemen. Dit proces staat bekend als differentiaaldiagnostiek, waarbij wordt gekeken of andere factoren, zoals psychiatrische stoornissen of medicatiegebruik, de cognitieve prestaties kunnen beïnvloeden.

2.2.8 Rapportage

De bevindingen van het neuropsychologisch onderzoek worden zowel schriftelijk als mondeling gerapporteerd. De schriftelijke rapportage is primair gericht aan de verwijzer en bevat een duidelijke en uitgebreide beschrijving van de onderzoeksresultaten, inclusief een diagnose en behandeladvies. De lengte en inhoud van een schriftelijk verslag kunnen variëren afhankelijk van de complexiteit van de casus en het doel van het onderzoek.

Mondelinge rapportage gebeurt meestal tijdens een gesprek met de patiënt en eventueel in multidisciplinaire teamoverleggen. Hierbij is het belangrijk dat de bevindingen op een begrijpelijke manier worden overgebracht aan de patiënt, waarbij er ook ruimte is voor vragen en toelichting.

Betrouwbaarheid en validiteit

Betrouwbaarheid en validiteit zijn twee essentiële psychometrische eigenschappen van een neuropsychologische test. Ze bepalen hoe betrouwbaar en nauwkeurig de testresultaten zijn en of de test daadwerkelijk meet wat hij zou moeten meten. Dit zijn de fundamentele pijlers voor het beoordelen van de kwaliteit van de gebruikte instrumenten.

2.3.1 Betrouwbaarheid

Betrouwbaarheid verwijst naar de nauwkeurigheid van een test, oftewel de mate waarin de test consistent dezelfde resultaten oplevert onder gelijke omstandigheden. Belangrijke vormen van betrouwbaarheid zijn:

• Test-hertestbetrouwbaarheid: Dit meet de stabiliteit van een test over tijd. Een hoge correlatiecoëfficiënt tussen de resultaten van twee afnames bij dezelfde persoon duidt op een goede test-hertestbetrouwbaarheid.
• Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: Dit geeft aan in hoeverre verschillende beoordelaars tot dezelfde conclusies komen bij het afnemen van de test. Dit wordt vaak gemeten met Cohens kappa, een maat voor overeenstemming tussen beoordelaars.

2.3.2 Validiteit

Validiteit beschrijft of een test daadwerkelijk meet wat hij beweert te meten. Er zijn verschillende vormen van validiteit:

• Face validity: De mate waarin een test oppervlakkig lijkt te meten wat hij moet meten. Het gaat hier om de intuïtieve logica van de testinhoud.
• Inhoudsvaliditeit: Dit betreft de vraag of de test representatief is voor het domein dat men wil meten. De test moet voldoende aspecten van de betreffende cognitieve functie omvatten.
• Constructvaliditeit (begripsvaliditeit): De mate waarin de resultaten van een test een goede indicatie zijn van de onderliggende cognitieve functie of het construct dat men wil meten. Dit is cruciaal voor theoretische modellen in de neuropsychologie.
• Criteriumvaliditeit: Dit verwijst naar de mate waarin een test de prestaties op een extern criterium kan voorspellen. Dit kan verder onderverdeeld worden in:
• Predictieve validiteit: De mate waarin een test het toekomstige gedrag of functioneren voorspelt.
• Concurrente validiteit: De mate waarin een test correleert met andere tests die hetzelfde criterium meten.
• Ecologische validiteit: Deze vorm van validiteit beschrijft hoe goed een test voorspelt hoe een patiënt in het dagelijkse leven functioneert. Dit aspect is vooral belangrijk in klinische situaties waar de praktische toepasbaarheid van testresultaten voorop staat.

2.3.3 Stoorfactoren

Stoorfactoren kunnen de betrouwbaarheid en validiteit van een test beïnvloeden. Dit zijn externe of interne factoren die de testresultaten beïnvloeden zonder direct gerelateerd te zijn aan de functie die wordt gemeten. Voorbeelden zijn:

• Vermoeidheid, angst of pijn kunnen de prestaties van een patiënt tijdens een test beïnvloeden, wat kan leiden tot een vertekend beeld van de cognitieve capaciteiten.
• Inconsistenties in testprestaties kunnen ook wijzen op mogelijke stoorfactoren.

2.3.4 Onderpresteren

Een bijzondere vorm van stoorfactoren is onderpresteren. Dit treedt op wanneer een patiënt bewust of onbewust slechter presteert dan hij in werkelijkheid kan. Dit komt regelmatig voor in situaties zoals letselschadeclaims of forensische settings. Er zijn verschillende redenen waarom een patiënt kan onderpresteren, waaronder:

• Vermoeidheid of stress.
• Simulatie of aggravatie van klachten, waarbij patiënten symptomen overdrijven of nabootsen voor secundaire voordelen.
• Neuropsychologen moeten bedacht zijn op onderpresteren wanneer er inconsistenties zijn tussen testprestaties, observaties en de verwachte ernst van de aandoening. Om onderpresteren te detecteren, worden soms symptoomvalidatietests ingezet.

Neuropsychologische behandeling

n de laatste jaren is er steeds meer aandacht voor neuropsychologische behandelingen, naast diagnostiek. Deze behandelingen richten zich niet alleen op cognitieve stoornissen, maar ook op emotionele en gedragsmatige problemen die ontstaan na hersenletsel. Patiënten kunnen te maken krijgen met diverse klachten, zoals geheugenproblemen, aandachtsstoornissen of moeilijkheden met planning, maar ook met ernstige emotionele en gedragsmatige problemen.

Brede behandeltechnieken

De neuropsycholoog moet goed geschoold zijn in een breed scala aan klinisch-psychologische behandeltechnieken. Vanwege hun achtergrond en kennis nemen neuropsychologen vaak een coördinerende rol op zich in multidisciplinaire teams.

Typen behandelingen

Neuropsychologische behandeling kan verschillende vormen aannemen, zoals:

• Cognitieve revalidatie: Gericht op het verbeteren of compenseren van cognitieve functies. Denk aan geheugen- en aandachtstrainingen.
• Psycho-educatie: Hierbij wordt de patiënt en diens omgeving geïnformeerd over de gevolgen van hersenletsel. De focus ligt op de sterke en zwakke punten van de patiënt, met uitleg over hoe de cognitieve stoornissen het dagelijks leven beïnvloeden.
• Omgevingsaanpassingen: Het aanpassen van de fysieke en sociale omgeving van de patiënt om structuur te bieden. Dit helpt de patiënt om beter om te gaan met zijn beperkingen.
• Neuropsychotherapie: Gericht op de emotionele en psychosociale problemen die voortvloeien uit hersenletsel, zoals angst en depressie. Deze vorm van therapie wordt soms ook wel neuropsychotherapie genoemd.
• Gedragsmodificatie: Voor patiënten met ernstige gedragsproblemen worden specifieke interventies toegepast om gedrag te beïnvloeden.

Neuropsychologische behandeling is daarmee niet alleen gericht op het herstellen of verbeteren van cognitieve functies, maar ook op het helpen van patiënten om beter te functioneren in hun dagelijks leven​​.

Werkveld

Neuropsychologen werken in verschillende zorginstellingen, afhankelijk van de aard van hun werkzaamheden en specialisatie. Hieronder worden de voornaamste werkvelden beschreven:

2.5.1 Ziekenhuis

Veel neuropsychologen zijn werkzaam in ziekenhuizen. In academische ziekenhuizen zijn ze vaak betrokken bij wetenschappelijk onderzoek, terwijl neuropsychologen in algemene ziekenhuizen zich voornamelijk richten op patiëntgebonden zorg. Hun kerntaak in een ziekenhuisomgeving is het verrichten van diagnostiek, voornamelijk via poliklinisch onderzoek. Behandelingen zijn meestal kortdurend en klachtgericht, waarbij een belangrijk deel van de behandeling bestaat uit psycho-educatie. Daarnaast krijgen patiënten vaak cognitieve revalidatie aangeboden, of een neuropsychologische behandeling gericht op de aanpak van angst- of stemmingsklachten in samenhang met een hersenaandoening.

2.5.2 Revalidatiecentrum

In een revalidatiecentrum werkt de neuropsycholoog in een multidisciplinair team, samen met revalidatieartsen, logopedisten, ergotherapeuten en maatschappelijk werkers. De nadruk ligt hier meer op behandeling dan op diagnostiek, hoewel diagnostiek nog steeds een belangrijk onderdeel vormt. Neuropsychologische diagnostiek biedt inzicht in welke stoornissen mogelijk een belemmering vormen voor het herstel en helpt bij het vaststellen van de restcapaciteiten van de patiënt, die gebruikt kunnen worden tijdens de behandeling.

2.5.3 Geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Neuropsychologen spelen ook een belangrijke rol binnen de geestelijke gezondheidszorg, vooral op het gebied van neuropsychiatrische ziektebeelden. Hier werken ze nauw samen met andere disciplines, zoals psychiaters en psychotherapeuten. Neuropsychologen in de ggz zijn zowel betrokken bij acute zorg als bij langdurige zorg voor patiënten met chronische aandoeningen. In deze instellingen is de expertise van de neuropsycholoog essentieel om het gedrag van patiënten te verklaren vanuit een neuropsychiatrisch perspectief. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan psycho-educatie om patiënten en hun omgeving beter te informeren over de aard van hun klachten.

2.5.4 Verzorgings- of verpleeghuis en begeleide woonvormen

Neuropsychologen kunnen ook werken in verzorgings- en verpleeghuizen, waar ze zich richten op zowel somatische als psychogeriatrische afdelingen. Hier brengen ze de cognitieve vaardigheden van patiënten in kaart, helpen ze bij het vaststellen van oorzaken van klachten en adviseren ze over plaatsing en behandelopties. Behandelingen kunnen variëren van cognitieve revalidatie tot psychologische interventies gericht op het verwerken van stemmingsstoornissen en verlieservaringen.

2.5.5 Forensische instellingen

In forensische instellingen is de neuropsycholoog betrokken bij de beoordeling van complexe casussen, vaak in het kader van juridische procedures. De werkzaamheden in deze setting bevinden zich binnen een juridisch kader, waarbij verslaglegging en nauwkeurige diagnostiek van groot belang zijn vanwege de juridische implicaties van hun bevindingen​​​.

Positie en professionele ontwikkeling

In Nederland is de titel "neuropsycholoog" geen beschermde titel. Dit betekent dat iedereen zichzelf neuropsycholoog kan noemen, zonder specifieke opleiding of bevoegdheden. Om die reden is het belangrijk voor neuropsychologen om de postdoctorale opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog (GZ-psycholoog) te volgen, aangezien deze titel wél beschermd is. GZ-psychologen zijn opgeleid in het verrichten van diagnostiek en behandeling bij psychische problematiek en hebben een officiële erkenning.

Sinds 2004 bestaat er de mogelijkheid om na de opleiding tot GZ-psycholoog de vierjarige specialisatieopleiding tot klinisch neuropsycholoog te volgen. Deze specialist kan naast complexe diagnostiek ook behandelingen uitvoeren, met name bij ingewikkelde casuïstiek zoals ernstig hersenletsel. Het verkrijgen van deze kwalificaties geeft niet alleen de benodigde expertise, maar verhoogt ook de professionele status binnen het werkveld.

De rol van de klinisch neuropsycholoog wordt steeds breder erkend, en hij/zij speelt vaak een centrale rol in multidisciplinaire teams in de gezondheidszorg. De voortdurende professionele ontwikkeling en het up-to-date blijven met de nieuwste inzichten en technieken is essentieel voor de neuropsycholoog, aangezien de neuropsychologie een dynamisch en groeiend vakgebied is.

Tot slot is het van belang dat neuropsychologen zich blijven ontwikkelen op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. Door het combineren van klinische praktijk met onderzoek kunnen zij bijdragen aan de verdere verbetering van diagnostische en therapeutische technieken​​.